DRG Fallsplitting

Eine der vielen Rechtsbegriffe, die das Bundessozialgericht erarbeitet hat, ist das Fallsplitting, oder "fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten". In keinem Regelwerk oder Gesetz steht etwas darüber; es handelt sich um eine reine Erfindung des Bundessozialgerichts - "Richterrecht" also - aber Achtung, genaus so bindend wie ein Gesetzestext. 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot: "Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele."

Also: Fallsplitting ist nicht rechtens und führt zur Fallzusammenführung.

Dieses Instrument wurde eingeführt um Krankenhäuser zur Zusammenführung von Behandlungsfällen zu zwingen. Es geht dabei um nicht abgeschlossene Behandlungen, die aus wirtschaftlichen Gründen unterbrochen sein sollen. Bekannt sind die Urteile B 1 KR 3/15 R vom 10.03.15 (OP eines Mamma-Ca mit nachfolgender Aufnahme zur Nachresektion) und an B 1 KR 62/12 R aus dem Juli 2014 (Aufnahme mit Myokardinfarkt und nachfolgende Wiederaufnahme zur Koro) und aus dem Gebiet der Urologie von 2017 B 1 KR 29/16 R bezüglich unlauteren Fallsplitting.

Medizinisch beziehen sich viele immer auf den Begriff "zweizeitiges Vorgehen" wäre genau so gut wie "einzeitig". Was viele Kliniken in Deutschland, dann dazu veranlasst , den zweiten Eingriff in 6 Wochen zu planen (weil neues Geld dann fürs Krankenhaus). Wenn man sich die drei Metaanalysen dazu einschaut (DANAMI, PRAMI, CULPRIT), dann ist hier immer der zweizeitige Eingriff WÄHREND des Krankenhausaufenthalt gewählt. Das führte jetzt auch in den Europäischen Guidlines zu einer sehr präzisen Formulierung:

"The lack of significant treatment effect of non-IRA lesion intervention on death or MI was confirmed by three meta-analyses (none of these meta-analyses included the Compare-Acute trial, and one did not include the DANAMI-3–PRIMULTI). Based on these data, revascularization of non-IRA lesions should be considered in STEMI patients with multivessel disease before hospital discharge."

Für die Praxis:

Das übliche Wiedereinbestellen zur erneuten Intervention eines Koronargefäß ist aus medizinischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten nicht sinnvoll und zulässig -Fallsplitting ist nicht erlaubt. Besonders spannend wird es sein, wie die kommende Rechtssprechung mit den "Zuweisern" umgehen wird, die den roten Schein ausfüllen für den Zweiteingriff, denn dieser müsste ja auch "prüfen" ob der Eingriff so notwendig ist. Da es immer noch "Kickback" Zahlungen gibt, ist genau hierfür, der §299a,b eingeführt worden, denn die "Übergabe" des Briefumschlags wird in keinem Fall nachweisbar sein - das Einweisungsverhalt sehr wohl schon.

Zusätzlich zu einem Verstoss gegen §299a,b kommt hier für den Einweiser auch die Beihilfe zum Betrug in Betracht.

Das Krankenhaus macht ja einen enormen Gewinn durch das Fallsplitting und nicht-invasive Kardiologen, die immer in die gleiche Kinik Ihre Patienten schicken werden nach den neuen Vorschriften sehr genau betrachtet werden und es schwer haben Ihr Einweisungsverhalten zu erklären.